Mâle (petit) et femelle de la tique Ixodes ricinus, l'une des espèces qui peuvent transmettre cette maladie par leur morsure.

Elle est classée parmi les « borrélioses » parce qu'induite par des bactéries du genre Borrelia et parmi les « maladies à tique » car transmise (exclusivement ou presque, semble-t-il) par des morsures de tiques. C'est l'une des deux grandes formes de borréliose (maladies infectieuses bactériennes véhiculées et transmises à l’homme par les tiques ou des poux) ; les autres étant les borrélioses tropicales.

Pour des raisons encore mal comprises, elle est en plein développement, notamment en Europe, dans l'est et l'ouest des États-Unis et semble-t-il moindrement en Alaska et au Canada. Présente dans 65 pays, elle est devenue la plus fréquente de toutes les maladies vectorielles transmises à l'Homme dans l'hémisphère nord^[2]. Selon les CDC, elle a en 2009 dépassé le VIH en incidence et elle est la 7^e maladie la plus déclarée aux États-Unis où - autrefois cantonnée au Nord-Est, elle continue à gagner du terrain partout ; En 2010 : 9 États du Nord ont déclaré 66 % des cas, les 34 % restant étant déclarés dans le reste du pays où l'augmentation du nombre de cas a été de 10 % en deux ans (2008-2010).

Synonymes

La maladie de Lyme (ou Borréliose de Lyme) a aussi été antérieurement nommée « érythème chronique migrant de Lipschutz » ou « méningo-radiculite de Garin et Bujadoux ».

Histoire de la découverte ou redécouverte de cette maladie

Les borrélioses existent sans doute depuis longtemps, mais la maladie de Lyme, en tant que telle, tire son nom de la ville de Lyme (Connecticut) où elle a pour la 1^re fois été suspectée vers 1975^[3].

Deux mères de cette ville ayant des enfants diagnostiqués comme victimes d'une forme d'arthrite rhumatoïde juvénile avaient observé que de nombreux autres enfants de la commune présentaient des problèmes similaires. Des épidémiologistes de l'université Yale alertés par ces mères sont venus enquêter et ils ont rapidement mis en évidence une situation atypique :

• la prévalence d'oligoarthrite était dans cette commune cent fois plus élevée que celle de l’arthrite rhumatoïde juvénile aux États-Unis ;
• les nouveaux cas étaient plus nombreux en été, et nettement répartis en foyers géographiques ;
• pour cinquante et un cas recensés (en quatre ans), l'enquête épidémiologique rapportait treize patients se souvenant avoir été mordus par une tique dans les quatre mois précédant les symptômes d'oligoarthrite. Ils se souvenaient aussi d'un érythème au niveau de la morsure. L'étude d'un cas groupé de trente-neuf enfants touchés par ces arthrites et vivant dans la ville ou aux environs de la ville de Lyme a montré que le taux d'arthrites était dans cette zone de 425 cas pour 100 000 habitants (contre dix en moyenne aux États-Unis à cette époque). Néanmoins de fortes variations se dessinaient selon les sous-secteurs concernés.

Les épidémiologistes ont alors soupçonné une maladie infectieuse qu'ils ont nommé « arthrite de Lyme^[4],[5],[6] ».

Une étude de l'évolution de la maladie a ensuite mis en évidence la fréquence d'un érythème migrant (EM) (éventuellement multiple, parfois ovalaire, triangulaire ou linéaire^[7]), de symptômes neurologiques et d’autres complications, dont cardiaques. Ce caractère multisystémique a fait renommer la maladie « maladie de Lyme ». Mais on ne savait toujours pas comment soulager les jeunes victimes, et l’agent infectieux de cette maladie restait inconnu (virus ? bactérie ? parasite ?).

En réalité, deux des symptômes de cette maladie (dont l'un ne se manifeste jamais aux États-Unis) avait été décrits antérieurement en Europe du Nord :

• en 1883, un médecin allemand, Alfred Buchwald, avait décrit (à Breslau) une autre anomalie de peau, qui semble être ce qu'on nomme aujourd'hui l'acrodermatite chronique atrophiante, mais Buchwald ne l'a pas reliée à une morsure de tique, et ce symptôme n'était pas présent à Lyme ;
• en 1909, Arvid Afzelius (dermatologue suédois) avait noté l'apparition d'une lésion dermatologique en forme d'anneau, suivant parfois une morsure de tique Ixodes ;
• en 1922, ce sont ensuite les médecins français Garin et Bujadoux qui ont décrit la maladie, à partir d'un symptôme de paralysie « plus ou moins grave, parfois mortelle, consécutive à la morsure de tiques » (Ixodes hexagonus)^[8]. Ces deux médecins pensaient qu'il s'agissait d'une maladie proche de celle décrite en Australie, en Colombie britannique, en Afrique du Sud, par Nuttal^[9], Hawden^[10] et Strickland^[11]. Les deux français l'attribuent alors à un « virus » qu'il faudrait rechercher non dans le sang mais dans les tissus nerveux.

Au début des années 1980, une autre maladie émergente, la fièvre pourprée des Montagnes Rocheuses (maladie induite par des rickettsies transmises par des tiques) inquiétait les épidémiologistes. Willy Burgdorfer (médecin et entomologiste) se rend alors à Long Island (État de New York dans le nord-est des États-Unis) pour y étudier l'éventuelle présence de rickettsies dans des tiques de chiens Dermacentor variabilis. Il n'y trouve aucune rickettsie et se tourne donc vers d'autres espèces de tiques se nourrissant sur des animaux sauvages et qui parfois mordent l'Homme. Il a alors la surprise de trouver des spirochètes dans le tube digestif d'une autre tique Ixodes scapularis (également nommée à cette époque Ixodes dammini)^[12].

D'autres études ont confirmé que les « arthrites de Lyme » étaient bien des manifestations parfois très tardives d'une parasitose bactérienne transmise par des tiques.

En 1981, Burgdorfer, dans un article de la revue Science^[12] dit suspecter l'agent infectieux ; une bactérie spirochète fréquemment trouvée dans le tube digestif, dans la « salive »^[13]notamment chez Ixodes scapularis, dite « tique du cerf » en Amérique du Nord. Peu après, A. Barbour, son collègue de laboratoire parvint à cultiver ces spirochètes dans un milieu de Kelly modifié^[14]. À la même période, on détecte des spirochètes en Europe (en Suisse), dans des tiques Ixodes ricinus^[15],[16].

En 1982, Burgdorfer a mis en culture des spirochètes prélevés dans l'intestin de tiques de l'espèce Ixodes dammini collectées en zone d'endémie de la maladie de Lyme, et il les inocule à des lapins. 10 à 12 semaines après, ces lapins ont développé un érythème migrant, montrant que ce spirochète pouvait être la cause de la maladie de Lyme. Il observe aussi une forte réaction entre le sérum de malades et la bactérie. C'est en son honneur qu'on nommera cette bactérie Borrelia burgdorferi. La culture in vitro de ces spirochètes a alors permis des études bactériologiques plus fines, expérimentales, moléculaires et immunochimiques. Le spirochète fut en 1984 nommé Borrelia burgdorferi^[17], avant qu'on ne comprenne qu'il en existait différentes variétés provoquant des symptômes différents.

La responsabilité de ce spirochète sera confirmée en 1983 en l'isolant dans le sang et la peau de victimes de la maladie de Lyme^[18],[19], avant qu'on ne découvre d'autres espèces de borrelia, également hébergées par de nombreux oiseaux^[20] petits mammifères (souris, écureuils, musaraignes et autres petits vertébrés^[21]). Une partie des autres borrélies véhiculées par les tiques provoquent chez l'Homme des symptômes équivalent ou proches de ceux induits par B. burgdorferi. On en connaît aujourd'hui plus d'une trentaine d'espèces.

Cycle : La bactérie semble pouvoir contaminer les œufs de tique, à partir de la mère. Elle se multiplie d'abord chez la larve. Burgdorfer l'avait déjà aussi trouvé dans la salive de tique, avant qu'on ne la détecte également dans les glandes salivaires^[22] de tiques. Puis, plus récemment, on a montré que dans l'organisme de la tique, la bactérie se développe en deux stades. Elle se reproduit d'abord dans l'intestin moyen de la larve ; intestin qui restera contaminé lors des stades successifs de métamorphose de la tique. À ce stade la bactérie est « non-motile », c'est-à-dire incapable de se déplacer par ses propres moyens. Puis dans une seconde phase, sous l'effet du repas de sang, la bactérie devient motile et capable de pénétrer l'hémocèle de la tique. Le plasminogène joue un rôle^[23],[24] et de gagner les « glandes salivaires » de la nymphe ou de la tique adulte (quand ces dernières effectuent leur repas^[25]). De là elle passe dans la salive et est injectée chez l'hôte suivant (oiseau, mammifère, reptile…). Ceci explique pourquoi c'est généralement via la morsure d'une nymphe de tique et non d'une larve que la maladie de lyme est transmise aux mammifères^[26].

Formes de la maladie

Selon l'espèce et la souche de borrélie en cause, les symptômes peuvent être très différents. Trois grands types de manifestations initiales existent (ou coexistent), avec une symptomatologie à dominante nerveuse, arthritique ou dermatologique.

En Europe, la manifestation initiale dermatologique la plus fréquente de la borréliose de Lyme est l'érythème migrant, qui est principalement causée par Borrelia afzelii, alors qu'une attaque du système nerveux est habituellement associée à Borrelia garinii^[27].

Des travaux publiés en 2009 ont comparé les profils protéiques de Borrelia afzelii et Borrelia garinii provenant respectivement de borrélies isolées de la peau de patients ayant manifesté un érythème migrant, et de bactéries isolées dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) de patients victimes d'une neuroborréliose de Lyme^[27]. Au total, 187 souches de Borrelia ont été trouvées (74 de Borrelia afzelii et 113 de Borrelia garinii)^[27]. Les profils protéiques ont porté sur la flagelline et trois protéines de surface (A, B et C) de la bactérie. L'étude a montré une grande hétérogénéité dans le nombre, le taux et la masse moléculaire des protéines analysées, ce qui invite les auteurs à penser que les variations de synthèse des protéines de la surface externe de la bactérie pourraient jouer un rôle dans les patterns de dispersion de Borrelias, dans et entre les réservoirs animaux, et vers les tiques vectrices, ainsi que dans la pathogenèse de la borréliose de Lyme chez l'Homme^[27].

Maladie émergente ?

 

Zone actuelle d'endémie de la Maladie de Lyme, avec des espèces et souches variant selon les zones biogéographiques

La maladie de Lyme est considérée comme faisant partie des maladies émergentes, car non évoquée par la littérature ancienne. Le nombre des tiques, de tiques infectées, et/ou le nombre de patients infectés semblent (depuis quelques décennies) rapidement augmenter en Amérique du Nord (environ 3 millions de cas des années 1970 aux années 2000), comme en Europe et peut-être en Afrique. De plus des souches nouvelles, recombinées, pouvant à la fois infecter les souris, les hamsters, la tique Ixodes scapularis et l'homme semblent avoir un caractère invasif^[28].

À ce jour, on estime, selon les situations géographiques, qu'il peut y avoir jusqu'à 30 % des tiques contaminées en France et jusqu'à 60 % en Autriche^[29]. Cependant la connaissance de cette maladie et de son cycle est encore lacunaire, et ne reflète pas les réalités de terrain, variables selon les zones (plus ou moins contaminées) et selon divers facteurs de risque ou selon les aléas météorologiques.

Alors qu'aux États-Unis par exemple, on peut voir des panneaux prévenant les promeneurs qu'ils traversent une zone à risque, la maladie a été tardivement reconnue et suivie en France alors qu’en Autriche ou en Allemagne, le problème est depuis plus longtemps considéré comme un problème important de santé publique.

Sa prévention malgré la gravité des risques encourus, n'est pas à l'ordre du jour en France du fait du classement erroné en "maladie rare" faute d'études approfondies sur l'ensemble du territoire comme le réclame en vain l'INVS qui la déclare "zoonose envahissante" et faute de rapports que la commission européenne demande depuis 2003 sans résultats^[30].

Elle est peut-être sous-diagnostiquée car les symptômes sont variables selon les individus et les bactéries parasites, et sauf l'érythème migrant (qui n'est pas systématique et peut être confondu avec d'autres érythèmes), peuvent être confondus avec ceux d'autres maladies. De plus, des co-infections par des tiques également porteuses d'autres microbes (responsables de la Méningo-encéphalite verno-estivale - ou en allemand : Frühsommer-Meningo-Enzephalitis : FSME) peuvent fausser les diagnostics.

Explications avancées à propos du rapide développement de cette maladie

Plusieurs explications, probablement complémentaires sont avancées :

• Climat : Des perturbations micro- et macroclimatiques des forêts sont liées à des phénomènes globaux (dérèglement climatique) ou localement à des modifications d'occupation et d'état des sols. Les causes « locales » en sont notamment le drainage, la fragmentation forestière, les coupes rases…). On a en effet montré que la température et l'humidité influençaient fortement le comportement de tiques porteuses de borrélies : elles sont deux fois plus mobiles, et recherchent plus activement des proies quand il fait chaud et sec ;
• fragmentation des forêts : elle favorise par exemple en Amérique du Nord la souris à pattes blanches. Celle-ci nourrit les tiques vectrices de la maladie de Lyme. Les scientifiques constatent que : plus la forêt est fragmentée par des routes, moins les prédateurs des micromammifères sont présents, plus les hommes (chasseurs notamment) pénètrent facilement la forêt et plus ces souris sont nombreuses ; et plus elles sont nombreuses à être infectées par des borrélies ; et plus les tiques portées par les souris sont également nombreuses et plus fréquemment infectées^[31], ce qui favorise la diffusion de l'épidémie.
  - La reforestation (forêts dites « de transition »), quand elle se fait dans les conditions évoquées ci-dessus (artificielle, avec fragmentation des forêts et absence de grands prédateurs ou pullulation de micromammifères ou de gibier) semble parfois pouvoir favoriser certaines zoonoses, dont la maladie de Lyme^[32] ;
• Perturbation de dynamiques des populations faunistiques et des équilibres sylvocynégétiques; C'est le cas en Europe et aux États-Unis avec l'agrainage du gibier, et localement avec des cultures cynégétiques. Ces deux situations causent en effet - surtout en l'absence de prédateurs sauvages - de rapides augmentation de la densité des populations de sangliers, cerfs ou chevreuils et parfois de souris, mulots et campagnols, tous étant des hôtes idéals pour les tiques. Les phénomènes de promiscuité associés à ces pullulations non-naturelles sont très favorables aux zoonoses et à leur diffusion ;
• Régression de prédateurs occasionnels et parasitoïdes des tiques : lézards, tritons, salamandres, jeunes grenouilles et jeunes crapauds, avant qu'ils ne recherchent des proies plus grandes, ou peut-être de certains invertébrés prédateurs des sols forestiers ou vivant dans le bois mort. Ces espèces ont effectivement souvent fortement régressé dans les milieux où les tiques pullulent maintenant ;
  Suite à la généralisation de l'usage d'insecticides, de nombreux insectes parasitoïdes ont disparu de tout ou partie de leur aire de répartition ou y ont beaucoup régressé. Une régression des parasites naturels des tiques (exemple : Ixodiphagus hookeri dont le nom latin signifie « mangeur de tiques ») pourrait ainsi peut-être aussi être en cause. Ces espèces qui pouvaient contribuer à en contrôler les populations ne semble plus pouvoir le faire ;
• Autres raisons : Il semble en exister, encore mal comprises, avec par exemple des augmentations du nombre et/ou une circulation accrue des rongeurs (également favorisés par l'agrainage du gibier et/ou disparition de leurs prédateurs) ;
  - Des facteurs comportementaux : ainsi en Israël, les borrélioses diminuent dans la population civile, mais augmentent chez les militaires qui y sont plus exposés lors des exercices au sol (ramper sur le sol, dormir par terre sont des facteurs de risque) ;
  - Le contexte de guerre et de guerre civile pourrait aussi favoriser ce type de zoonoses ; ainsi en Serbie, peu après le début des guerres dites Guerres de Yougoslavie, on a constaté une forte augmentation des cas de borrélioses de Lyme et de trichinellose^[32]. Le nombre de cas est resté plus élevé (plus ou moins selon les années) durant la période 1990–2000^[32]. On a à cette occasion constaté que les augmentations de trichinellose ont toujours précédé d'un an ou deux celles des borrélioses^[32].
  - La mondialisation, le commerce et le tourisme internationaux jouent également un rôle majeur dans le phénomène d'émergence des maladies vectorielles (par diffusion géographique de parasites) ;
  - L'affaiblissement généralisé du système immunitaire dans une grande partie de la population, en raison des carences nutritionnelles, de la pollution diffuse de l'environnement et des polluants absorbés (mercure, métaux lourds, pesticides etc. susceptibles d'affecter l'immunité)^{[33][réf. à confirmer]}, pourrait expliquer pourquoi la maladie n'est pas enrayée dès le premier stade de son développement, et s'installe dans les organismes où elle ne rencontre plus de résistance.

Génospécies émergents

De nouvelles souches ou sous-espèces émergentes ont récemment été dientifiées, également susceptibles de causer la maladie chez des hôte humains, peut être avec des symptômes ou étiologies différentes ;

• B. valaisiana a été identifiée (1997) comme génospécies de la souche VS116^[34], puis (2004) par PCR dans le Fluide cérébrospinal en Grèce^[35]. B. valaisiana a été depuis isolée un peu partout en Europe, et en Asie^[36].
• B. lusitaniae^[37] a été identifiée (2004) en Europe (notamment au Portugal), en Afrique du Nord et Asie.
• B. bissettii^[38][39] a été identifiée (2002) aux États-Unis et en Europe.
• B. spielmanii^[40][41] a été identifiée (2006) en Europe.

D'autres génospecies de B. burgdorferi (sensu lato) ont été trouvées et sont suspectées de causer la maladie (sans que cela ait déjà été confirmé en culture), dont

• B. japonica ;
• B. tanukii ;
• B. turdae (Japon) ;
• B. sinica (Chine);
• B. andersonii (États-Unis).
• B. miyamotoi (d'un groupe de spirochètes connu pour être responsables de fièvres récurrentes, ici aussi suspecté de causer la maladie de Lyme au Japon), sachant que des spirochètes proches de B. miyamotoi ont aussi récemment été trouvés (2001) dans la tique Ixodes ricinus en Suède d'une part, et dans la tique I. scapularis aux Etats-Unis^[42][43][44].

Plusieurs de ces génospecies ont comme des vecteurs des tiques qui n'étaient pas considérées comme vectrices de la maladie de Lyme.

Agents, hôtes et vecteurs

Ixodes scapularis (ou « tique du cerf »), l'une des tiques vectrices de la maladie de Lyme aux États-Unis ; Les cerfs nord-américains ne semblent pas infectés par B. burgdorferi (leur système immunitaire y résisterait). Par contre, comme la souris à pattes blanches, ils jouent un rôle dans le transport et le nourrissage des tiques et donc dans le maintien de leur populations.

Ils diffèrent selon les cas et selon les régions du monde.

Les agents

Ce sont toujours des bactéries du genre Borrelia, classées parmi les spirochètes en raison de leur caractère serpentiforme et spiralé^[45]. Mais elles agissent parfois de concert avec d'autres pathogènes, à l'occasion d'une coinfection.

« Borrelia burgdorferisl (sensu lato) » désigne un « complexe » d'une trentaine d'espèces de borrélies dont quatre sont des pathogènes capables de déjouer le système immunitaire humain : B. burgdorferi sensu stricto (ss), la plus présente aux États-Unis et B. garinii, B. afzelii, B. spielmanii en Europe. Chacune de ces bactéries semble préférentiellement cibler certains organes. Toutes provoquent un érythème en première phase, mais B. garinii a plutôt des effets neurologiques, B. burgdorferi ss provoque plutôt des arthrites alors que l’ACA évoque plutôt B. afzelii. Les quatre espèces pathogènes circulent en Europe tandis qu’une seule, B. burgdorferi sensu stricto, semble très largement dominer aux États-Unis (mais des formes jugées émergentes semblent exister).

• Borrelia burgdorferi sensu stricto (ou st), est le spirochète qui est la cause presque exclusive de la maladie de Lyme en Amérique du Nord (Canada, États-Unis, Alaska) où il cause surtout des arthrites de Lyme et des douleurs de type rhumatismales (mais toujours sans acrodermatite) ;
  - Borrelia burgdorferi (sensu lato) , qui désigne un complexe de plusieurs espèces de borrélies pathogènes rencontrées en Eurasie. En Europe, dans ce groupe, B. Burgdorferi est plus rare, alors que d'autres borrélies ( Borrelia afzelii « sous groupe européen » et Borrelia garinii « sous groupe européen » notamment) semblent impliqués dans la plupart des cas européens et asiatiques, ainsi parfois que B. spielmanii .
  Quand on parle de plusieurs espèces réunies sous le terme générique de « Borrelia burgdorferi sensu lato » (bien préciser dans ce cas « sensu lato » pour éviter les confusions et erreurs de diagnostic) ;
• Borrelia afzelii est considérée comme étant plutôt « dermatotrope » (ciblant la peau et source de « dermatoborrelioses ») en y provoquant notamment l'acrodermatite chronique atrophiante avec des symptômes évoquant ceux d'un lichen plan (sclérodermie localisée)^[2].
• Borrelia garinii est considérée comme plutôt « neurotrope »^[27] (ciblant les nerf, et source de « neuroborrélioses » ; 1ère source probablement de neuroborréliose en Europe^[2]) ;

...mais les manifestations cliniques se chevauchent souvent^[46] notamment en raison de possibles co-infections.

Espèces-réservoir et vecteurs

Les borrélies peuvent infecter de très nombreux animaux sauvages (y compris à sang froid comme les lézards^[47], orvets, serpents), mais comme pour toutes les zoonoses on suspecte l'existence d'espèces-réservoir prédominantes (par exemple la souris à pattes blanches pour B . burgdorferi en Amérique du Nord). Ces espèces-réservoir peuvent être localement favorisées dans certaines conditions (nourriture abondante, disparition de leurs prédateurs naturels) ; c'est le cas des sangliers et cervidés, favorisés par les plans de chasse depuis plusieurs décennies.
Certains écureuils (Sciuridae) sont également porteurs ou vecteurs, notamment dans la chaîne montagneuse de l'Oural^[48].
Les animaux d'élevages peuvent aussi jouer un rôle particulier. Ainsi, des données de terrain (Cf. moutons pâturant des Lande du nord-ouest de l'Angleterre) et expérimentales ont par exemple montré que B. burgdorferi peut maintenir son cycle de reproduction chez des ovins, même en quasi-absence d'hôtes alternatifs^[49]. Les moutons nourrissaient ici jusqu'à 80 % des larves, et plus de 99 % des nymphes et toutes les tiques femelles adultes d'Ixodes ricinus de la population étudiée^[49]. Dans ce cas, la prévalence de l'infection de B. burgdorferi chez les tiques était de plus de 20 %, mais l'amplification de l'infection se produisait au stade nymphes (de 20 - à 30 fois plus), plutôt qu'au stade larves (4 - 7 fois). La transmission de la bactérie, des moutons aux tiques, ne se produisait que lors du pic d'abondance de tiques (mai et septembre). Des études de transmission expérimentale ont confirmé que les moutons, préalablement exposés à des tiques infectées sur le terrain; ne développaient pas d'infections systémiques par B. burgdorferi, mais ils développent des infections localisées là où ils sont mordus par des tiques infectées et des borrélies peuvent être transmises à d'autres tiques non infectées se nourrissant sur la même zone du corps du mouton^[49].

On a d'abord cru que les petits rongeurs et les cervidés étaient toujours les principaux vecteurs des tiques elles-mêmes vectrices de borrélies pathogènes. Cependant des analyses récentes^[50] (2004/2005) de restes de repas sanguin prélevés chez des nymphes de tiques en quête d'un nouveau repas ont montré - malgré les niveaux relativement bas de détection (49,4 %, n = 322) - que les petits rongeurs ne sont pas toujours en cause. Cette étude a confirmé les résultats d'un précédent travail. Sur le territoire considéré (en Irlande), les rongeurs étaient peu importants en tant qu'hôtes de B. burgdorferi sl ; C'étaient dans ce cas des passereaux qui étaient les hôtes largement prédominants de la tiques Ixodes ricinus (Cet ordre regroupe environ la moitié des espèces d'oiseaux). Cette dernière était plus abondante que dans l'étude précédente, mais la prévalence de l'infection des nymphes de tiques par l'ensemble des souches de Borrélies (Borrelia burgdorferi sl) était la même (12,2 % des nymphes étaient infectées par au moins une espèces de borrélie), et la part relative des diverses espèces de borrélies (genospecies) était également similaire (B. Garinii et B. valaisiana ont été les fréquemment trouvées, B. burgdorferi ss étant la moins fréquente, alors que B. afzelii était trouvée à une fréquence intermédiaire).
39 % des nymphes infectées l'étaient par plusieurs espèces de borrélies (pourcentage jugé anormalement élevé par les auteurs de l'étude qui ont même pour la première fois en Irlande détecté une borrélie responsable d'une fièvre récurrente à Spirochète). Ces auteurs estiment que l'analyse des restes des précédents repas de sang des tiques en quête de nourriture est un moyen intéressant de déterminer l'origine de certains hôtes des borrélies, et qu'il pose des questions nouvelles concernant la spécificité des hôtes de B. burgdorferi sl et l'étendue des espèces infectées ou vectrices.

Les Borrelia pathogènes semblent surtout transmises aux humains par des tiques du genre Ixodes^[51].

Le vecteur semble toujours (ou presque toujours ?) être une tique infectée par une ou plusieurs espèces de Borrelia (Borrelia burgdorferi principalement aux États-Unis, avec dans ce cas pour vecteurs principaux Ixodes scapularis (=I. dammini) dans le Nord et l'Est du pays, et moindrement Ixodes pacificus dans l'Ouest (5 % environ des cas déclarés aux États-Unis).

D'autres borrélioses de Lyme sont véhiculées en Europe et Asie par d'autres tiques ; Ixodes ricinus surtout en Europe et Ixodes persulcatus en Asie tempérée et froide (presque tout l'ex-URSS).

Des spirochètes, dont des borrélies, sont parfois trouvés dans d'autres vecteurs capables de piquer l'Homme. Ceci a soulevé l'hypothèse de transmission de spirochètes (plus rarement) par des moustiques, punaises, taons, voire sangsues ou aoûtats^[52] parfois démontrée ou évoquée, mais cette hypothèse ne fait pas l'objet d'un consensus. À titre d'exemple en 1995-1996, dans plusieurs localités dans le sud de la Moravie (République tchèque), 1 743 moustiques culex pipiens femelles (biotype molestus) ont été capturés et testés pour la présence de spirochètes. Des spirochètes ont effectivement été observés dans l'organisme de 5 % de ces moustiques et une des cinq souches isolées de spirochètes (BR-84) était Borrelia afzelii, ce qui a fait conclure aux auteurs, que « le rôle éventuel des moustiques dans l'écologie et l'épidémiologie de la maladie de Lyme doit être étudié »^[53].

Épidémiologie ; Modalités et temporalités de contamination

La maladie de Lyme est en forte et rapide augmentation dans une grande partie de l'hémisphère nord (exemple : Minnesota, avec en rouge foncé les zones où le risque de contracter la maladie est plus élevé)

 

Cas déclarés dans le Wisconsin, État frontalier et particulièrement giboyeux, comptant parmi les plus touchés aux États-Unis)

 

Nombre de cas par classe d'âge (États-Unis, moyenne pour 1992-2006) ; Les jeunes enfants sont sur-représentés, probablement en raison de leur comportement et de leurs habits

 

Le nombre de cas déclarés (ici aux États-Unis, de 1992 à 2006 est bien plus élevé en été, et selon le CDC, durant la même période, plus de 65 % des patients avec érythème migrant ont vu leur maladie se déclarer en juin et juillet, contre seulement 37 % des patients souffrant d'arthrite

Une transmission directe mère - enfant in utero est possible (mais non via l'allaitement)^[54].
Selon le CDC (agence gouvernementale américaine), aucune transmission de personne à personne (par toucher, baiser, ou acte sexuel) n'a été prouvée, bien que quelques borrélies puissent être trouvées dans la plupart des fluides corporels des malades^[55].
Aucun cas de transmission par transfusion sanguine n'a été recensé, et les poux ne semblent pas non plus vecteurs de cette maladie (alors qu'ils véhiculent d'autres borrélioses, en zone tropicale).

En climat tempéré, la contamination se produit presque toujours :

Cas déclarés aux États-Unis en 2006

• lors de parcours en forêt ou lande, le long de routes forestières, parfois dans les jardins, le bocage ou d'autres milieux naturels ou semi-naturels riches en herbacées et petits ou grands mammifères ;
• du début du printemps à la fin de l'automne.

Le risque de contracter la maladie de Lyme doit être pris au sérieux pour toute promenade en forêt ou zone boisée en Amérique du Nord-est ou de l'ouest, en Europe centrale et de l'Ouest (dont en Suisse en Belgique et en France ; tout particulièrement en Alsace ; région qui totaliserait selon l'INVS la moitié des cas français à elle seule) ; En France, la tique I. ricinus, vectrice des borrélies est présente presque partout, hors littoral méditerranéen et au-dessus de 1 000/1 200 mètres^[56].

Il existe des activités à risque (une étude sérologique laisse penser que 15 % des chasseurs ont été en contact avec des borrélies. Les activités naturalistes et les promenades dans le sous-bois exposent à un risque plus élevé. La maladie de Lyme est, en tant que l'une des Spirochétoses (maladie professionnelle) considérée comme une maladie professionnelle pour certains métiers à risques tels que forestier, bûcheron…).

L'introduction de la bactérie — et une éventuelle co-infection — sont facilitées par un double processus^[57] :

• des molécules anesthésiques sont injectés par la tique quand elle enfonce son rostre dans la peau.
  Contrairement à une idée répandue, les tiques véhiculant ces spirochètes ne mangent pas que du sang (elles ne mordent presque jamais directement un vaisseau sanguin et on ne saigne pratiquement jamais quand la tique tombe ou après avoir retiré une tique (même en pressant sur la plaie). La tique mord souvent au contraire une zone de peau peu irriguée. Elle y enfonce son rostre jusqu'au derme, dans lequel elle injecte une enzyme digestive proche de celles qu'injectent les araignées à leurs proies. Cette enzyme digère un certaine quantité de tissus du derme que la tique peut ensuite aspirer, avant d'envoyer dans cette « poche » une nouvelle dose de salive et poursuivre ce processus plusieurs jours durant (alors que le moustique ou la punaise se gorgent rapidement de sang).
• Des immunodépresseurs sont également injectés lors de la morsure, empêchant ou limitant, à ce stade, le phénomène inflammatoire^[57]. Ainsi, l'hôte, ne ressentant pas de douleur (sauf s'il est devenu allergique à la salive de tique, à la suite d'une sensibilisation permise par des morsures récurrentes), ne cherche pas à se débarrasser de la tique. Ceci convient parfaitement aux borrélies qui déjouent ainsi plus facilement la réponse du système immunitaire (globules blancs, anticorps…). Les borrélies ont en effet un mode de locomotion bien plus performant que celui de nos cellules immunitaires, à condition d'être dans un milieu ayant la consistance d'un gel et non de l'eau, consistance qui est celle du liquide synovial, des humeurs vitreuses (yeux) ou qu'on trouve dans les fibroblastes, cellules adipeuses, cellules gliales, cartilages que les borrélies infectent le plus facilement (elles sont peut-être aussi présentes dans les cellules osseuses). Des indices d’immunodépression induite par les borrélies à d'autres stades de développement de la maladie existent^[57], mais restent à confirmer ou à mieux expliquer.
• Au stade suivant, l'inflammation apparaît (manifestée par l'érythème), mais les globules blancs ne semblent toujours pas capables de capturer les borrélies, ce qui facilite l'infection (inversement, accroître le recrutement des neutrophiles vers le point d'infection diminue cette dernière^[58].
• On a montré, chez la souris de laboratoire, que B. burgdorferi, alors qu'il est encore dans la tique et que cette dernière commence à se nourrir du sang de son hôte, est capable de fixer sur sa propre enveloppe des protéases (plasmine) de son futur hôte^[59]. Le rôle de l'activateur tissulaire du plasminogène de l'hôte a été étudiée grâce à une souche de souris ne produisant pas de plasminogène (Plg). Le Plg n'a pas été détecté sur les borrélies provenant de tiques non nourries, mais est présent sur les tiques qui se sont nourries du sang de leur hôte. L'activateur du plasminogène provient du sang aspiré par la tique dans l'hôte. Sans Plg, B. Burgdorferi semble incapable de diffuser efficacement dans la tique (et secondairement d'augmenter le nombre de spirochètes pouvant infectant l'hôte, une souris ici), mais ce Plg ne semble pas critique pour la transmission et l'infection à l'hôte. Ces borrélies sont donc capables d'utiliser une protéase empruntée à un vertébré pour diffuser dans un vecteur invertébré (la tique), ce qui souligne une interaction complexe et ancienne entre vecteur, agent pathogène et hôte dans le cycle de vie du pathogène.

En testant un vaccin ciblant la protéine de surface de B. burgdorferi OSP A (OSP signifiant « Outer Surface Protein » et A désignant cette protéine spécifique, étudiée par ailleurs^[60]), on a remarqué que le vaccin ne protégeait les souris de l'infection que dans une courte fenêtre temporelle. La protéine OSP A était bien reconnue par les anticorps lorsque présentée par la surface externe de spirochètes présent dans l'intestin de nymphes de tiques non nourries. Mais inversement la majeure partie des borrélies présentes dans l'intestin et les glandes salivaires d'une tique alimentée n'attiraient pas ces mêmes anticorps. Ainsi, OSP A n'est pas immunologiquement exprimée (cachée ou non exprimée ?) sur l'enveloppe de la plupart des spirochètes quand la tique commence à se nourrir, et donc lors de la transmission du vecteur à l'hôte vertébré. Des souris ont été immunisées par des anticorps ciblant l'OSP A à des moments différents par rapport à la morsure de tique. Lorsque l'anticorps anti-OSP A a été administré aux souris, avant ou au moment du repas de la tique, les anticorps présents dans le sang aspiré par la tique ont bloqué le développement des borrélies et l'invasion des glandes salivaires de la tique par ces dernières, et les souris ont été effectivement protégées de l'infection par B. burgdorferi. Mais quand l'anticorps anti-OSP A a été administré à des souris 48 heures après la morsure par la tique, les borrélies ont persisté et se sont développées dans les nymphes, et les souris ont été infectées malgré les anticorps circulant dans leur sang, et présents dans le sang aspiré par la tique. L'immunité contre l'OSP A n'est donc efficace que dans un temps bref ; au début du repas de sang uniquement^[61].

Prévalence

La prévalence de la maladie semble corrélée à celle des tiques et au pourcentage de ces tiques porteuses de borrélies, mais les données de prévalence manquent dans beaucoup de pays et régions car la borréliose de Lyme est encore mal repérée par les médecins en raison de symptômes parfois peu spécifiques. De plus, en dépit de sa très forte et rapide progression, elle n'est pas partout une maladie à déclaration obligatoire (Aux États-Unis, elle l'est depuis 1981, mais les données sont considérées comme comparables entre elles qu'à partir de 1991 car avant cette date certains états ont rapporté des cas groupés sans information individuelle caractérisant chaque cas). De plus, les études antérieures de séroprévalence ont pu être faussées par la spécificité des tests de diagnostic qui font que la maladie a parfois été probablement sous-diagnostiquée. Les rares études sur la prévalence des borrelia chez les tiques montrent de fortes variations régionales. Aux États-Unis, le CDC a en 2008 recommandé^[62] d'intensifier la surveillance des borrelia, par un meilleur suivi de la population active mais aussi via l'utilisation des données animales (exemple : tests sérologiques de chiens et surveillance d'espèces vectrices sauvages) pour compléter les données disponibles et fournir une meilleure compréhension de cette maladie infectieuse émergente.

À titre d'exemple, deux études sérologiques ont dans un chenil militaire français de Suippes (Champagne-Ardenne) testé 210 chiens en 1991, puis 245 l'année suivante, confirmant une borréliose de Lyme. En 1993 la prévalence des spirochètes a été étudiée chez les 4 espèces de tiques trouvées sur le site ; Ixodes ricinus a été trouvée porteuse de Borrelia afzelii (responsable de l'acrodermatite chronique atrophiante associée à une des variantes européennes de la maladie de Lyme).

Le pourcentage des chiens dont la sérologie démontre un contact antérieur avec des Borrelias et celui des tiques porteuses de la bactérie étaient dans ce cas moindres que dans d'autres régions de France où des enquêtes éco-épidémiologiques similaires ont été faites.

Prévalence de Borrelia chez la tique

Bien que certaines zones soient épargnées (au-dessus de 1 500 mètres en Suisse^[63], il ne semble pas y avoir de zones limitées d'endémisme, cependant la prévalence (le % d'individus infectés) de l’infection de la tique vectrice Ixodes ricinus par une Borrelia varie fortement suivant les régions géographiques.

• Par exemple, en Suisse, au début des années 2000, la prévalence variait de 9 à 40 % selon les régions chez les nymphes de la tique I. ricinus, avec un taux de contamination plus important chez la tique adulte que chez la nymphe, alors qu'elle variait de 22 à 47 % chez les tiques adultes (ce qui laisse penser que le parasite n'affecte pas la tique)^[64].

Prévalence de Borrelia chez l'Homme

Les données sont lacunaires.

Dans les années 2000, elle est la première maladie vectorielle dans l’hémisphère nord, avec

• 15 000 cas annuels en moyenne aux États-Unis en 2000 (et 6,3 cas pour 100 000 habitants vers 2005 selon K.P. Hunfeld^[65], et probablement 60 000 à 100 000 cas par an en 2005 selon un état des connaissances mis à jour en 2005^[66]) ;
• plus de 50 000 cas/an en Europe, où il semble exister un gradient croissant d’Ouest en Est, avec néanmoins des taches de forte endémie dans des régions par ailleurs épargnées. Le taux d'incidence varie en Europe de moins de 5 pour 100 000 habitants (en Irlande) à 300 à 350 en Autriche (pays qui semble le plus touché), mais il est possible qu'il soit sous-estimé dans certaines régions ou pays ;
• en France, l'incidence moyenne était à la fin des années 1980 estimée à 16,5 cas pour 100 000 (Source : réseau de médecins sentinelles Dournon et coll.1989), avec des chiffres cités de 20 à 50 cas pour 100 000 habitants (ex. : en France, 40 cas pour 100 000 habitants ont été relevés vers 1990 dans le Berry-Sud^[67]). L'Institut Pasteur estime qu'il y a vers 2005 environ 10 000 nouveaux cas par an. L’Est et le Centre sont les plus touchés, avec jusqu'à plus de 200 cas/100 000 habitant en Alsace. Des études montrent que les tiques infectées sont largement répandues en Europe, sauf sur une petite bande de territoire en zone méditerranéenne et à partir d'une certaine altitude^[68]. Mais il se pourrait que cette maladie soit sous-évaluée en France^[69] ;
• en Belgique, on décrit plus de 500 nouveaux cas de borréliose caractérisée chaque année (Godfroid et al., 1995) ;
• en Suisse romande de 1996 à 1997, on estimait que neuf personnes étaient malades pour 100 000 personnes dans le canton du Valais, et de 95 personnes sur 100 000 pour le canton de Neuchâtel^[70]. En 1991 la séroprévalence était de 3,9 à 6 % de la population suisse (pour les IgG)^[71].
  Au début des années 1990, 10,7 % des donneurs de sang présentaient des anticorps de type IgG et 4,1 % présentaient des anticorps de type IgA.5 et chez les forestiers cette séroprévalence peut s’élever à 35 % (avec seulement 3,5 % présentant des symptômes cliniques dans les 10 ans suivants)^[72].
  En Suisse toujours, à la fin du XX^e siècle, 209 à 285 cas d’érythème migrant étaient annuellement signalés à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), mais la déclaration obligatoire a été à cette époque supprimée ;
• aux États-Unis, selon les CDC^{[Quoi ?]}, sur 14 ans (de 1992 à 2006), 248 074 cas de maladie de Lyme ont fait l'objet d'un signalement volontaire, rapporté à la CDC par les services de santé des 50 États du pays. L'augmentation du nombre annuel de ces déclarations a été de 101 % (de 9 908 cas en 1992 à 19 931 cas en 2006) au cours de ces 14 années. La maladie de Lyme est ainsi devenue la maladie infectieuse transmise par un vecteur la plus fréquemment rapportés aux États-Unis.
  93 % des cas viennent de 10 États (Connecticut, Delaware, Massachusetts, Maryland, Minnesota, New Jersey, New York, Pennsylvanie, Rhode Island et le Wisconsin). L'incidence était plus élevée dans le nord-est et centre-nord du pays, et chez les enfants de 5 ans à 14 ans. 53 % de tous les cas ont concerné des hommes. Seulement un peu plus de 65 % des patients atteints de la maladie ont eu un érythème migrant, généralement apparu entre juin et juillet, et 37 % des patients repérés ont déclaré une Arthrite de Lyme. Le nombre d'enfants et de jeunes hommes atteint par la maladie augmente proportionnellement plus vite que le nombre de malades des autres groupes. Pour cette période (1992→2006), le CDC^{[Quoi ?]} dispose d'information sur l'origine ethnique de 70,0 % des cas rapportés (166 194 patients) : 94,1 % d'entre eux (soit 156 346 personnes) étaient identifiés comme blancs, contre seulement 1,7 % (2 765 personnes) comme noirs et 0,8 %(1 299 personnes) comme asiatiques ou habitant des îles du Pacifique et 0,3 % (452 personnes) comme amérindiens natifs (en Alaska) ; les populations blanches semblent largement plus touchées que les autres, peut-être pour partie en raison d'un accès plus fréquent aux forêts giboyeuses riches en tiques, et en raison d'une probable meilleur accès au soin et à la détection.
  Quelques erreurs de diagnostic sont possibles dans le sud-est du pays où des morsures de tiques sont souvent suivi d'un rash qui évoque l'érythème de la maladie de Lyme, mais qui n'est pas causé par B. burgdorferi^[73].
  Durant ces 14 ans d'observation, les symptômes rapportés chez les moins de 20 ans variaient fortement selon l'âge ; aux États-Unis, les enfants de 10-14 ans représentaient le plus faible pourcentage d'érythème migrant (58,2 % seulement en déclarent), mais le pourcentage le plus élevé d'arthrite (38,7 %).
• facteur d'altitude et de latitude : Dans les zones polaires les tiques disparaissent, ou si elles y sont provisoirement apportées par des oiseaux, elles y meurent sans pouvoir se reproduire. Dans les zones arides, certaines espèces survivent autour de points d'eau ou surtout dans les terriers.
  Le facteur d'altitude est plus complexe^[68] : la limite d’altitude au-delà de laquelle la tique n’est plus présente varie fortement selon les caractéristiques biogéographiques du territoire considéré : par exemple I. ricinus ne se rencontre plus au-dessus de 600 m en Écosse^[74], mais est trouvée en France au-delà de 1300-1 500 m dans des zones bien plus hautes et froides, mais aussi plus densément boisées (et semble -t-il jusqu'à au moins 1 700 m dans les Pyrénées^[75]), et en Italie, au-delà de 1 300 m (Rizzoli et al., 2002). Le réchauffement climatique semble permettre aux tiques et aux micropathogènes qu'elles véhiculent de remonter vers les pôles et en montagne en altitude.

Les borrélies peuvent déjouer le système immunitaire

On connaît encore mal les interactions entre immunité et spirochètes, mais ces bactéries font preuve d'étonnantes capacités à se jouer du système immunitaire humain. Les patients semblent tous réagir différemment, avec une réponse immunitaire plus ou moins importante, allant jusqu'à développer une immunité cellulaire sur-stimulée ou hyper-activée, provoquant une cascade auto-immune et des symptômes évoquant fortement ceux de maladies auto-immunes^[76].

• Les borrélies (comme certains virus tels que ceux de la grippe et du Sida) peuvent rapidement muter et changer leur protéines de surface, gênant la production d’anticorps et, par suite, freinant leur détection et leur attaque par les systèmes de défense de l'immunité.
• Les borrélies sont peu présentes dans le sang et la lymphe (où elles sont vulnérables aux globules blancs et elles disparaissent donc rapidement).
• Les foyers d'infection peuvent se déplacer temporellement dans le corps, d'un organe à l'autre,
• Les borrélies peuvent aussi prendre une nouvelle forme dite « Forme L » et alors se protéger dans des kystes sphériques (et peut-être dans certains organes), échappant ainsi aux antibiotiques et aux globules blancs.
• On a montré dans les années 2000 les capacités motrices exceptionnelles (et bidirectionnelles) des spirochètes et tout particulièrement de certaines borrélies. Leur mode locomoteur et leur forme spiralée semble - dans certains milieux de l'organisme - les aider à facilement distancer les macrophages phagocytaires qui devraient normalement les détruire en tant que corps étranger. In vitro, les spirochètes se déplacent le mieux et le plus rapidement dans des « gels », qui sont les milieux qui inhibent la motilité de la plupart des autres bactéries.
  En 2008, l'observation en temps réel en vidéomicroscopie à contraste de phase a montré^[77] que Borrelia burgdorferi se déplace à une vitesse moyenne de 1636 micromètres par minute (moyenne pour 28 bactéries observées), avec une vitesse maximale de 2 800 µm/min chez 3 des bactéries observées, soit la vitesse la plus rapide enregistrée pour un spirochète, et de deux ordres de grandeur au-dessus de la vitesse d'un polynucléaires neutrophiles humain réputé être la plus rapide de nos cellules mobiles.
  Les spirochètes disposent de 2 séries de flagelles leur permettant de se déplacer dans des directions opposées le long de leur axe (en avant ou en arrière). Au contraire des autres bactéries mobiles connues, il s'agit de flagelles internes (organites dites « endoflagelles » ou « flagelles périplasmiques »).
  Ces flagelles baignent dans le milieu interne (periplasme) de la cellule bactérienne. Chaque flagelle est attaché par l'une de ses deux extrémités à l'une des extrémités de la cellule. Leur longueur diffère selon l'espèce de spirochète. Chez certaines espèces les flagelles (dont le nombre varie aussi selon l'espèce) se chevauchent au centre de la cellule. Les flagelles sont animés d'un mouvement rotatoire dans le milieu interne (espace périplasmique).
  Ces flagelles internes sont très peu efficaces dans un liquide très fluide : À la manière d'un ver de terre dans l'eau, la bactérie doit y effectue des flexions et rotations qui lui font consommer beaucoup d'énergie. Elle n'y progresse qu'à une vitesse d'environ 4,25 μm/s, ou 255 μm/min^[78]. Cependant, à la manière du ver de terre dans un substrat qui lui oppose une résistance, les borrélias deviennent très mobiles quand le degré de « viscoélasticité » du milieu augmente ; la bactérie devient ainsi « très » rapide (jusqu'à ~ 2000 μm/min) et bien mieux capable de se diriger dans un fluide plus visqueux comparable au milieu extracellulaire de notre organisme (par exemple dans la méthylcellulose dont les propriétés de viscosité imitent celles de la matrice extracellulaire, de celles des différents acides hyaluroniques qui composent nos humeurs vitreuses et de celles des lubrifiants articulaires dont synovie). La vitesse des spirochètes observés dans de tels "gels" est directement liée à la viscoélasticité du milieu, plus qu'à sa teneur en nutriments. Ainsi a-t-on observé des spirochètes restant mobiles durant 3 h dans un tel milieu, malgré une teneur en nutriment de 100 fois inférieure à la norme retenue pour les milieux de culture^[79], de même que sur les surfaces où elles sont soupçonnées d'être présentes^[80],[81].
  Le mécanisme expliquant la motilité semble également varier selon les espèces de spirochètes. Le modèle mis au point pour les leptospirae, qui reste convaincant pour certains spirochètes n'explique pas le mouvement de Borrelia burgdorferi qui « nage » différemment et très efficacement dans les gels. Ses mouvements ont été observés en microscopie, et leur comparaison avec ceux de mutants de la même bactérie, associée à des études moléculaires des protéines et gènes impliqués dans la mobilité devraient bientôt éclairer ce qui la différentie d'autres spirochète de ce point de vue. Ces études et les premières séquences génomiques disponibles montrent déjà que les filaments protéiques qui forment les flagelles internes des spirochètes comptent parmi les plus complexes des flagelles bactériens connus et qu'ils sont organisés et régulés par un grand nombre de gènes impliqués dans la motilité des spirochètes. Ces organismes semblent donc avoir depuis longtemps co-évolué avec leurs hôtes. L'explosion récente des cas de maladie de Lyme ne s'explique probablement pas par une mutation rendant la bactéries plus adaptée, mais par d'autres facteurs environnementaux favorisant la pullulation des borrelia et/ou des tiques. La bactériologiste Lynn Margulis estime, en 2009, avec six autres scientifiques a estimé qu'« une recherche détaillée qui corrélant l'histoire des spirochètes symbiotiques aux changements du système immunitaire des vertébrés est grandement nécessaire ». Cet article et exhorte une « nouvelle recherche de l'histoire naturelle des mammifères et des tiques ainsi que de la transmission vénérienne des spirochètes en relation avec la détérioration du système immunitaire humain »^[82]. Plus récemment, L Margulis et son équipe estiment aussi qu'un nouvel antibiotique (Tigécycline) pourrait vaincre la bactérie quand elle est protégée d'autres antibiotiques par la sporulation^[83].

• Un même individu peut donc développer la maladie plusieurs fois ; il n'est pas immunisé par une première guérison alors que le système immunitaire se montre capable de détecter la bactérie (taux de cytokines élevés).

Ces multiples capacités (vélocité, camouflage) expliquent aussi que les premiers tests de laboratoire soient assez souvent négatifs. Certains experts estiment même qu'on ne peut généralement pas éradiquer les spirochètes d'un organisme, mais aider le système immunitaire à les contrôler.

Ceci suggère aussi que ces borrélies diffusent d'abord autour de la piqure de tique non pas dans le sang ou la lymphe, mais en "nageant" dans la substance intercellulaire de la peau (plus visqueuse, et où les globules blancs auraient encore plus de mal à les intercepter). Cette mobilité importante et les chemins empruntés par la bactérie pourrait expliquer la difficulté des organismes-hôtes à se débarrasser de ce parasite. Inhiber la capacité de déplacement de la bactérie dans ce milieu pourrait donc être une piste thérapeutique.

Diagnostic

Il est d'abord basé sur la recherche de symptômes cutanés (les plus spécifiques de la maladie). Le diagnostic est facilité quand le médecin constate l'érythème migrant (considéré depuis 2012 comme « pathognomonique et ne nécessitant pas de recherches plus poussées »^[84]. Mais cet érythème n'apparaît que chez environ 75 % des malades diagnostiqués^[84] ou peut être discret), ou que le patient évoque spontanément le souvenir plus ou moins récent d'une ou plusieurs morsure(s) de tique(s), mais il ne s'en souvient que dans 40 à 80 % des cas (selon les zones et bactéries en causes). D'autres symptômes dermatologiques sont un Lymphocytome (en général en nodule érythémateux sur le lobe de l'oreille ou du mamelon^[85]) ou en phase plus tardive de la maladie une acrodermatite chronique atrophiante, plaque érythémateuse et atrophique qui n'apparait cependant que chez environ 10 % des patients diagnostiqués en Europe^[85]. Des nodules fibrotiques sont parfois associés à cette acrodermatite ainsi que d'autres lésions sclérosantes ou affections atrophiques de la peau, telles que morphée, lichen scléreux, anétodermie ou atrophodermie de Pasini et Pierini^[85]. Rarement surviennent d'autres lésions sclérodermique telles que fasciite à éosinophiles et hémiatrophie progressive de la face^[85].

En l'absence d'érythème et si le patient a été exposé au risque de morsure de tique, le diagnostic doit être basé sur des tests complémentaires, qui ne sont pas fiables à 100 % :

• Test Elisa : qui ne détecte pas toutes les borrélies, et peut produire des faux-positifs ou des faux-négatifs, à confirmer donc par :
• Western Blot : c'est un test de confirmation ou d'infirmation, réputé plus fiable et précis que l'Elisa, mais pour des raisons mal comprises, il ne détecte pas toujours les traces de la bactérie (probablement dans les cas où la bactérie est en phase cystique de dormance (où elle échappe aux antibiotiques), dans un organe bien isolé, ou totalement absente du réseau sanguin). Chez certains patients, la sérologie pour B. burgdorferi sensu lato a été à maintes reprises négative alors qu'une sérologie plus spécifique s'est montrée positive pour B. afzelli^[86]
• PCR la PCR (à condition de concerner un compartiment où la borrélie est présente, synovial par exemple) permet parfois de confirmer un diagnostic clinique alors que la sérologie était négative^[87].
  • PCR sur échantillon d'urine (non recommandé car test peu sensible dans ce cas, et résultats peu reproductibles^[2]) ;
  • PCR sur échantillon sanguin (le plus fréquent) ;
  • PCR sur échantillon de LCR (liquide céphalo-rachidien), réalisé en cas de suspicion de neuroborréliose ; Une étude (2002) testé la PCR sur le LCR de 190 patients confirmés atteints de neuroborréliose (et non-traitée) ; elle n'a détecté de l'ADN de B. burgdorferi que dans 17 à 21 % des cas et plutôt chez les malades chroniques^[2]. La PCR est ici une aide au diagnostic, mais la mesure de la production intrathécale d'anticorps spécifiques est en cas de neuroborréliose « supérieure à la PCR »^[2].
  • PCR sur échantillon de liquide intra-articulaire (pour confirmer une arthrite de Lyme par exemple) ;
• Analyse au microscope de biopsies (de moins en moins pratiquées, en raison de « l'extrême rareté des spirochètes dans de nombreux échantillons cliniques et dans les cultures in vitro »^[2])
• Dosage des anticorps dans le LCR en cas de suspicion d'atteinte neurologique (rarement pratiqué).
• Au stade précoce de la maladie, il y a peu d'ADN de la bactérie en circulation, avec donc un taux important d'échec des tests. En 2012 des tests sanguins (1,25 mml suffisent) améliorés sont en cours de mise au point pour la 1^re phase de la maladie, mais 10 % des cas au moins ne sont pas détectés par eux, et ils n'ont détecté la souche de borrélie que dans (5 des 21 premiers essais)^[88].

Souvent, la morsure est ancienne et oubliée, ou n'a même pas été consciemment perçue par le patient. Le diagnostic est alors compliqué par différents facteurs :

• les tests sont d'interprétation parfois difficile (faux négatifs au début et/ou faux positifs en cas d'infection par d'autres spirochètes) ;
• la maladie peut se déclarer ou réapparaître longtemps (parfois plusieurs semaines, mois ou années^[89] après la morsure par une tique) et beaucoup de malades ont oublié ou ne se sont pas aperçu qu'ils avaient été mordus^[90]. Par exemple : sur 43 personnes vivant dans 12 communes contiguës du Connecticut ayant présenté un érythème migrant ou une arthrite de Lyme, ou les deux, en été ou automne 1977, 9 seulement (21 %) se souvenaient d'avoir été mordues par une tique au point de lésion initial de la peau (3 à 20 jours avant les symptômes, 12 en moyenne), et un seul patient avait pu identifier la tique (qui était Ixodes scapularis). Par rapport à 64 de leurs voisins, ces patients étaient néanmoins plus nombreux à posséder des chats et animaux de ferme, et à signaler des morsures de tiques sur eux-mêmes ou sur les animaux proches d'eux. L'incidence de la maladie cette année-là (1977) était de 2,8 cas pour 1 000 habitants dans 3 communes situées à l'est de la rivière Connecticut, soit 30 fois plus que les 0,1 cas pour 1 000 habitants observés dans les 9 communes de la rive ouest, où les tiques étaient moins présentes^[91]. Dans un cas, 60 % des malades ne se souvenaient pas avoir été mordus^[92]. En Suisse, seuls 50 à 70 % des patients atteints avaient le souvenir d'avoir été mordus^[93] ;
• les symptômes peuvent être très atténués (il existe des cas de premier stade asymptomatique, que le consensus médical a d'abord recommandé de ne pas traiter) ;
• la maladie évolue différemment selon les individus, en stades qui peuvent se chevaucher et affecter, en même temps ou de manière successive, des organes différents^[29] ;
• une étude sur 36 malades a montré que la méningite de Lyme se produit souvent sans signe méningé et est souvent accompagnée par la persistance de borrélies, même après un an de traitement^[94] ;
• la bactérie est réputée difficile à cultiver (sa culture ne se pratique en tous cas pas en routine), et il n'y a pas de gold standard microbiologique.

Diagnostic différentiel

Risques d'erreurs de diagnostic

Vu la grande diversité des symptômes, la maladie de Lyme peut conduire à de nombreux diagnostics erronés, comme : sclérose en plaques (une encéphalomyélite ou une myélite peuvent être confondues avec une sclérose en plaques ou bien une compression médullaire), lupus, polyarthrite rhumatoïde, fibromyalgie, fatigue chronique, dépression, maladie d'Alzheimer, maladie de Parkinson, autisme et bien d'autres. La différence étant souvent que les symptômes cèdent ici à l'antibiothérapie. De plus, il est arrivé que les tests classiques, faits à plusieurs reprises, ne détectent pas la bactérie chez certains patients.

Aide logicielle informatique

Depuis peu, un logiciel de diagnostic différentiel existe^[95]. Il aide à éviter de mauvais diagnostics tels qu'urticaire, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, sclérose latérale amyotrophique, démence, dépression, crise de panique, psychose, désordres obsessionnels, épilepsie, attaque, anévrismes, lymphome (cutané bénin et malin) et d'autres confusions possibles sur de nombreux organes quand ils sont infectés par les borrélies.

Symptômes

 

Éruption cutanée circulaire, dite érythème migrant, présente dans 80 % des cas, de manière plus ou moins nette

 

Érythème migrant typique, mais qui n'est présent sous cette forme double que chez moins de 10 % des malades

Le tableau clinique

Il varie fortement, selon le patient et le stade de la maladie, selon la ou les borrélies en cause et le cas échéant selon la ou les co-infections. Ces dernières peuvent encore compliquer le diagnostic et le traitement^[96]. Elles sont facilitées par le fait que la tique est vectrice de nombreux parasites. Une bartonellose peut ainsi être conjointe et confondue avec la maladie de Lyme (malgré son rash (érythème) qui peut être très différent^[97]).

Au premier stade, fièvre, maux de tête, fatigue, dépression et très souvent lymphadénopathie (ganglions gonflés) induite par l'activation des lymphocytes B^[98])une éruption cutanée caractéristique (l'érythème migrant) apparaissent dans les deux à trente jours suivant la morsure. Ils disparaissent généralement avec un traitement antibiotique adapté (surtout si le diagnostic et le traitement sont précoces).
Sinon ils évoluent plus ou moins rapidement vers des problèmes articulaires, musculo-squelettiques, cardiaques et neurologiques pouvant être récidivants et/ou chroniques, invalidants et difficiles à traiter^[99]. Une attention particulière est à porter aux infections acquises avant ou durant une grossesse (car la contamination mère-enfant est possible), et par des immunodéficients.

La maladie de Lyme peut affecter divers organes et systèmes de l'organisme, avec une large gamme, variable, de symptômes non systématiques ; pour aider les médecins à mieux diagnostiquer la maladie, aux États-Unis, le D^r Joseph J. Burrascano, spécialiste de la maladie de Lyme, a listé 46 symptômes plus fréquemment ressentis qui peuvent orienter le médecin (si le patient présente au moins quinze de ces symptômes)^[100].
Tous les malades ne présentent pas tous les symptômes. Et beaucoup de ces symptômes ne sont pas spécifiques à la maladie de Lyme, et peuvent apparaître dans d'autres maladies courantes.
De plus, pour des raisons mal comprises (virulence de la souche de borrélie, immunité du patient, coinfection…), le temps séparant la piqure ou la période d'incubation de l'apparition des symptômes varie. Ce délai est le plus souvent de une à deux semaines, mais il est parfois raccourci à quelques dizaines d'heures, ou au contraire étendu à plusieurs mois ou années.
Les symptômes apparaissent le plus souvent en trois phases (comme pour la syphilis). Les symptômes primaires (du premier stade de la maladie) sont le plus souvent constatés de mai à septembre, époque qui correspond au stade nymphal de la tique, responsable de la plupart des infections^[101].

Infections asymptomatiques

Elles existent et sont quantitativement encore mal évaluées dans le monde^[102]. Elles semblent présenter des taux variant selon les types de borrélies et les zones biogéographiques considérées. Elles ont par exemple au début des années 2000 été détectées chez presque 7 % des personnes apparemment non malades, mais sérologiquement démontrées infectées par B. burgdorgferi ss aux États-Unis^[103], mais le taux d'infection sans symptômes pourrait être bien plus élevé en Europe^[104]. On ne semble pas disposer d'évaluation précise pour les autres souches (européennes ou asiatiques) de borrélies, mais quelques indices montrent que le nombre de cas asymptomatiques pourrait être plus élevé qu'en Amérique du Nord. Par exemple, lors de l'étude (publiée en 2007) d'une récente épidémie de maladie de Lyme chez des ouvriers forestiers de Silésie, 1/3 des cas sérologiquement prouvés étaient asymptomatiques (au moment de l'étude, des symptômes pouvant peut-être apparaître plus tardivement chez ces « malades »)^[105].

Stade 1 (« primaire »)

Infection initiale cutanée, localisée autour du point de morsure, avec possible stade primo-secondaire de début de diffusion systémique.

Quand l'infection n'est pas totalement asymptomatique, le signe le plus classique et précoce d'un début d'infection est une éruption inflammatoire cutanée (érythème), qui apparaît de 3 à 32 jours après la morsure d'une tique, et qui prend la forme d'une tache circulaire à ovale, rougeâtre de 1 ou 2 cm (grandissant parfois ensuite jusqu'à plus de 10 cm de diamètre). Cette tache est parfois chaude (cf. inflammation), mais souvent indolore et non prurigineuse (pas de démangeaison). Elle s'étend de façon centrifuge, en pouvant parfois migrer pour former un anneau, qui entoure la tache centrale qui reste centrée sur le point de la morsure de la tique (érythème migrant ou EM)^[106]. Souvent, la partie centrale reste rouge ou foncée et devient plus indurée. Son bord externe reste également rouge, mais plus rarement, la portion de peau située entre le centre et le bord retrouve une couleur normale (dans 9 % des cas). Parfois (notamment chez des personnes qui se font souvent piquer, et qui semblent développer des réactions allergiques), une nécrose centrale, ou une vésicule^[107] apparaît à l'emplacement de la morsure, éventuellement accompagnée d'un prurit intense pouvant persister plusieurs semaines à plusieurs mois, voire plusieurs années si la maladie n'a pas été soignée précocement. La morsure est plus souvent, chez l'adulte notamment, située sur la moitié basse du corps.

En Europe où la maladie est plus souvent due à B. afzelii ou B. garinii, l'inflammation est à ce stade généralement moins intense qu'en Amérique du Nord, et la croissance (migration) de l'érythème y est souvent plus lente. De même, selon la littérature, les patients ont souvent moins de symptômes systémiques^[108].

À ce stade, une période de quelques heures de fièvre (souvent discrète, mais exceptionnellement importante) apparaît parfois, plus rarement accompagnée de maux de tête, d'une raideur de la nuque, d'arthralgies, de myalgies ou fatigue, voire de symptômes neurologiques. Une arthralgie précoce peut apparaître après la piqûre avec des douleurs qui persistent de quelques heures à quelques jours sur une ou plusieurs articulations (dont souvent le genou).

Le diagnostic est facilité par l'érythème migrant, mais, chez 20 % des malades, cet érythème n'apparaît pas ou est très discret. Chez d'autres, cette tache est accompagnée d'un fort prurit (qui peut la faire confondre avec une piqûre de moustique, d'ortie…).

La bactérie (Borrelia burgdorferi) se développe à ce stade dans la peau de l'érythème et en périphérie, comme peuvent les mettre en évidence des biopsies^[109] ou la PCR^[110] mais la PCR est peu efficace pour détecter la présence de la bactérie sur d'autres sites de la peau qu'elle est déjà en train de coloniser. Aux États-Unis, 65 % de 118 patients ayant présenté un érythème migrant, traités par antibiotique, ont durant leurs convalescence été testés positifs pour les anticorps IgG ou IgM en réponse à B. burgdorferi et la plupart ont guéri avec le traitement antibiotique.

Stade 2 (« secondaire »)

Début de dissémination de l'infection ; de quelques jours à quelques mois après la piqure de tique.

Si la lésion est passée inaperçue chez le patient (c'est le cas dans 33 % à 50 % des diagnostics posés) ou sans antibiothérapie adaptée, une phase secondaire de la maladie peut alors apparaître, quelques semaines à quelques mois, voire des années après la morsure. La bactérie Borrelia déjoue le système immunitaire et peut commencer à se répandre dans les fluides biologiques (dont via la circulation sanguine) et se développer dans d'autres parties du corps. Ce stade correspond à des infections tissulaires encore focalisées (cible(s) unique ou multiples) accompagnée de manifestations neurologiques (décrites sous le nom de « neuroborréliose ») et de signes rhumatologiques (décrits sous le nom d'« arthrite de Lyme ») ;
Ainsi méningoradiculites douloureuses, encéphalites et encéphalomyélites constituent un tableau clinique fréquent, avec d'éventuelles manifestations dépressives et une fatigue chronique durant les phases de crises. Le diagnostic ne peut alors être confirmé que par l'association d'arguments cliniques, épidémiologiques et biologiques (à ce stade, l'infection active est habituellement détectable dans le liquide céphalorachidien et sur les tests bactériologiques sanguins pertinents, mieux qu'en phase 3).

Neuroborréliose

Celle-ci se traduit souvent d'abord par des méningo-radiculites, dont les symptômes sont des douleurs radiculaires avec inflammation d'un ou plusieurs nerfs crâniens, pouvant se traduire par paralysie faciale périphérique (uni ou bilatérale, de type paralysie de Bell définie par une perte de tonus musculaire d'un ou des deux côtés du visage, simulant une paralysie faciale a frigore)) ou par une méningite lymphocytaire d'évolution prolongée et parfois par une méningo-myélite ou une méningo-encéphalite, mais il existe de nombreux cas atypiques (ex :rachialgie inflammatoire sans radiculite^[111] ou neuropathie sensitive subaiguë^[112]). La méningite est parfois cliniquement muette, souvent caractérisée par des maux de tête, une raideur de la nuque, et parfois par une sensibilité à la lumière. Dans tous ces cas, une ponction lombaire permet de confirmer une méningite lymphocytaire. En cas de paralysie faciale périphérique, une sérologie positive est considérée comme suffisante pour confirmer le diagnostic et prescrire une antibiothérapie (grade C).
Des problèmes neurologiques aigus apparaissent chez 15 % des patients non traités, pouvant inclure un large spectre de troubles^[113]. La méningite ou un syndrome de Guillain-Barré peuvent apparaître, avec des douleurs interférant avec le sommeil, et des sensations anormales de la peau.
Les atteintes radiculaires sont surtout sensitives. Les radiculites hyperalgiques résistent aux antalgiques habituels et aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens (attention les stéroïdes sont soupçonnés de pouvoir aussi réveiller une arthrite de Lyme). Les douleurs sont souvent violentes et parfois associées à des paresthésies. Les atteintes motrices périphériques (de type paralysies asymétriques) régressent en général (provisoirement) après six à huit semaines Le caractère organique des douleurs est questionné, car un traitement avec une bêta-lactamine a un effet spectaculaire sur ces radiculites.
Une légère encéphalite peut conduire à des troubles du sommeil, de la mémoire et/ou de l'humeur (un état mental altéré a déjà été signalé comme simple et seul symptôme chez des patients en début de neuroborréliose^[114]).

Arthrite de Lyme (AL)

Elle survient au moins deux mois, à plusieurs années après l'inoculation.
Pour des raisons encore mal comprises, aux Etats-Unis, elle touche généralement surtout et/ou d'abord le genou (synovite), suivi de l'épaule et du coude (statistiquement parlant).
Aux États-Unis, la mono-ou oligo-arthrite (intermittente ou chronique) affecte plus souvent le genou, et est la manifestation déclarée la plus courante de la phase tardive de la maladie de Lyme tardive^[115], et l'incidence de cette pathologie semble augmenter (par ex à Los Angeles)^[115].
Cette arthrite pourrait souvent être prévenues par un traitement précoce, mais les premiers signes échappent fréquemment au médecin et à la famille^[115]. Elle devient ensuite plus rétive aux traitement (peut-être en raison du déclenchement d'une auto-immunité intrasynoviale) et persiste de manière chronique chez certains patients, même après antibiothératpie (La sérologie ne reflètent alors donc pas fidèlement la distinction entre une infection active ou passée)^[115].
Le sérum de presque tous les patients ayant une arthrite de Lyme (AL) non-traités contient un taux élevé d'anticorps de type immunoglobulines G, et parfois un faible taux d'anticorps immunoglobuline M ; et, chez eux les tests (ELISA et Western blot) révèlent une infection par Borrelia burgdorferi (Bb)^[115].

D'autres patients développent un syndrome d'arthralgies diffuses, avec myalgies, fatigue, troubles cognitifs et subjectifs durant la dernières phase de la maladie. La douleur peut durablement s'installer (« Syndrome régional douloureux complexe » ou CRPS pour complex regional pain syndrome) et résistent au traitement antibiotique, inflammatoires ou traitements physiques^[115].
Une étude en double aveugle de la réponse aux antibiotiques de patients victimes de ce « syndrome post-traitement » a montré que 1°) ils ne présentaient plus aucun signe d'infection borrélienne détectable par mise en culture ou par recherche d'ADN de Bb dans le sang ou le liquide céphalorachidien ; 2°) ces patients ne réagissaient pas plus à un traitement antibiotique supplémentaire de 3 mois qu'à un traitement placebo. Les auteurs en ont conclu que l'infection active par Bb est une « entité clinique » différente du syndrome post-traitement avec AL et synovite au genou persistantes^[115].

Autres symptômes

Lors d'une guérison spontanée, comme à l'occasion d'un traitement antibiotique, une Réaction de Jarisch-Herxheimer est possible. L'antibiothérapie en phase primaire de la maladie déclenche cette réaction chez environ 15 % des patients (selon G. Monsel et al. qui ont en 2007 publié une analyse de seize études comparant des médicaments ou des durées de traitement de cette maladie^[116]).

Les symptômes neurologiques et articulaires peuvent être accompagnés d'une fatigue chronique. Des palpitations cardiaques (trouble de conduction bénin) peuvent se produire et (plus rarement) une insuffisance cardiaque. Des vertiges peuvent aussi être induits par des changements de rythme cardiaque. On constate parfois (rarement) de troubles oculaires, tels qu'infiltrats cornéens parenchymateux, uvéite antérieure ou panuvéite), éventuellement associée à un syndrome cardiaque sans autres symptômes repérés^[117],[118]. Plus rarement d'autres manifestations peuvent apparaître (papillite, neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA), voire des paralysies oculo-motrices) ou endophtalmie. L'association de problèmes oculaires et neurologiques et/ou rhumatologiques trompe parfois le médecin qui pense faire face à d'autres maladies (Behçet, sarcoïdose par exemple).

Des névralgies peuvent apparaître et un cas de difficultés respiratoires lié à une paralysie du diaphragme a été signalé^[119]

Un traitement adapté induit généralement à ce stade une réponse positive.

Stade 3 (« tertiaire »)

Généralisation tardive de l'infection.

Après quelques mois ou années, certains patients non traités ou insuffisamment traités (on parle alors de « syndrome post-borréliose de Lyme »^[120]) voient tout ou partie des symptômes précédents s'aggraver et pour certains prendre un caractère chronique, c'est-à-dire perdurant un long temps. Là aussi, de nombreux organes peuvent être concernés, dont les nerfs, les yeux, les tendons, les articulations, les muscles (ex : amyotrophie invalidante^[121]), dont le cœur ou même la rate^[122].
Les phénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires incluent souvent des symptômes neurologiques (on parle alors de « neuroborréliose tardive » ; qui regroupe des encéphalomyélites chroniques et polyneuropathies sensitives axonales distales, et encéphalopathies tardives, généralement associées à des anomalies du liquide céphalo-rachidien (LCR) ; avec synthèse d'anticorps spécifiques dans le LCR (grade C)). 5 % des patients non traités sont alors victimes de symptômes neurologiques chroniques^[123] ; La polyneuropathie se manifeste d'abord avec des pics de douleurs, parfois accompagnés d'engourdissements et picotements dans les mains ou les pieds. Un syndrome neurologique parfois appelé « encéphalopathie de Lyme » est associée à de subtils problèmes cognitifs tels que difficultés de concentration et perte de mémoire du court terme.
Une encéphalomyélite chronique peut s'installer progressivement avec par exemple des troubles cognitifs, une faiblesse musculaire des jambes, gênant la marche, une paralysie faciale, des problèmes de vessie, des vertiges, et des maux de dos, des paraparésies spastiques et/ou une myélite faisant évoquer une sclérose en plaques. Ces patients peuvent aussi ressentir une profonde fatigue^[124]. La dépression et la fibromyalgie peuvent survenir, mais ne sont pas plus fréquentes chez les personnes qui ont été infectées par Lyme que dans la population générale^[125],[126]. Rarement, une psychose a été considérée comme induite par une maladie de Lyme chronique (des erreurs de diagnostic de schizophrénie et de trouble bipolaire sont possibles). Des crises de panique et d'anxiété peuvent se produire, avec parfois un comportement délirant, délire somatoforme parfois accompagné d'un syndrome de dépersonnalisation ou déréalisation similaire à ce qui a été vu dans le passé aux premiers stades prodromiques ou de parésie générale^[127],[128].

L'arthrite de Lyme peut à ce stade (ré)apparaître et s'aggraver (plus douloureuse et en séquences de plus en plus longues). Elle affecte classiquement les genoux (la radiographie y montre une hypertrophie synoviale et parfois un épanchement), mais chez une minorité de patients atteints, elle peut toucher d'autres articulations dont la cheville, les coudes, les poignets, hanches et épaules). La douleur est souvent légère ou modérée, souvent avec un gonflement de l'articulation en cause. Des kystes de Baker (ou Bursite poplitée) peuvent exister dans ces articulations, et crever en libérant leur contenu. Dans certains cas, une érosion osseuse est observée.

Des symptômes cutanés sont fréquents :

• L'acrodermatite chronique atrophiante (ou ACA autrefois aussi nommée « maladie de Pick-Herxheimer ») est le symptôme le plus net de cette troisième phase, mais il n'est principalement observée qu'en Europe et pas chez tous les patients^[129]. L'ACA commence avec un changement de couleur et de texture d'une surface de peau, habituellement sur une région exposées au soleil des membres supérieurs ou inférieurs. L'atrophie se traduit par des surfaces de peau qui deviennent très fines et transparentes, prenant une apparence rappelant un papier froissé de cigarette et une couleur rouge à violacée, avec parfois l'apparence de certains lichens plan. L'ACA d'abord localisée peut ensuite s'étendre peu à peu et parfois se bilatéraliser.
  Des symptômes évoquant une dermatomyosite peuvent aussi apparaître, induits par B Burgdorferi^[130]. Cette acrodermatite pourrait n'être induite que par certaines borrélies européennes ou nord-asiatiques, dont Borrelia afzelii et probablement d'autres borrélies (Borrelia garinii a déjà été détectée chez des patients présentant une ACA) en Europe.
• Une dermatite de type Cellulite^[120] peut persister des années ;
• Le Pityriasis rosé de Gibert ^[120] qui parfois cède à l'érythromycine administrée per os pendant 14 jours en doses fractionnées, ce qui évoque une cause bactérienne ne saurait être écartée, alors que l'on estime souvent la cause de cette affection comme étant virale^[131].

Un lymphocytome cutané bénin peut apparaître, généralement sur le lobe de l'oreille ou sous forme de granulome (nodule rouge à violacé, de 1 à 2 cm de diamètre, avec sensation de chaud). Il peut aussi apparaitre sur le visage ou le thorax en prenant parfois un aspect tumoral, lupoïde à la vitro-pression.

Complications cardiaques : elles sont fréquentes à ce stade, bien qu'apparemment plus rares avec les borrélioses européennes que nord-américaines : il s'agit souvent d'une inflammations du cœur, de myocardite ou des arythmies) liés à des problèmes de conduction touchant les blocs auriculo-ventriculaire, sino-auriculaires ou intra-ventriculaires, et plus rarement des péricardites ou des myocardites. Un électrocardiogramme doit donc être systématique chez les patients victimes de la maladie, car une défaillance cardiaque peut apparaître, pouvant provoquer une syncope, et même un arrêt cardiaque, qui peut s'avérer parfois mortel.

Soins, traitement

Soins en cas de morsure de tique

Si la tique est retirée de la peau dans les 36 premières heures après qu'elle s'y est fixée, les risques de contamination sont réputés faibles ; inférieurs à 1 %, car les borrelia ne sont à ce moment pas encore dans les glandes salivaires de la tique mais dans son tube digestif. Pour infecter l'hôte, elles doivent encore migrer du tube digestif aux glandes salivaires, ce qui demande 2 à 3 jours.

La tique doit donc être retirée le plus rapidement possible, et en minimisant les risques de régurgitation de celle-ci, c’est-à-dire sans l'écraser et sans utiliser des produits chimiques^[132]. Divers modèles de pinces spéciales ou de sortes de petits pieds de biche qui permettent d'extraire les tiques en les tournant doucement sont vendus en pharmacie (avec un modèle plus petit pour les larves et nymphes). En tournant comme pour dévisser^[133], on peut extraire sans peine la tique, au moins si elle n'est pas ancrée depuis trop longtemps. Ce geste évite de risquer de laisser le rostre ou la tête et son cément fichés dans la peau, ce qui peut provoquer une infection, voire un abcès. Toutefois, à l'usage il apparait que cet instrument n'offre pas toujours satisfaction. Les jeunes tiques au stade nymphal sont souvent difficiles à manipuler.

Une technique simple, pour peu que l'on ait suffisamment de dextérité, consiste à arracher la tique en plaçant l'ongle devant la tête de la tique puis racler d'un coup sec vers l'arrière de la tique. Celle-ci reste alors sous l'ongle. Il faut éviter de gratter la tique avant ce geste afin de la surprendre. Ce geste rapide et efficace n'est pas douloureux, tout au plus une petite griffure. Il faut par contre éviter de pincer la tique avec les ongles car en pressant la tique on risque d'injecter son contenu dans notre peau.

La plaie doit ensuite être désinfectée. Il est impératif de consulter un médecin qui prescrira un traitement antibiotique si une tache rouge grandit autour de la morsure (érythème migrant) ou si des symptômes tels que fièvre ou syndrome grippal apparaissent dans les jours ou semaines suivants.

Traitement médicamenteux

Principes de base

L'objectif d'un traitement antibiotique est l'éradication complète des Borrelia, quelle que soit leur localisation, selon la 16^e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse^[132]. Il est à noter que le traitement s'accompagne dans de nombreux cas d'une recrudescence provisoire des symptômes, appelée réaction de type Jarisch Herxheimer^{[134],[135],[136]}.

La grande majorité des infections soignées au premier stade sont guéries par les antibiotiques recommandés ; la pénicilline ou les cyclines constituent à l'heure actuelle le seul traitement de la maladie de Lyme. En phase primaire (généralement repérée à la suite d'un érythème migrant, l'amoxicilline, la doxycycline ou le cefuroxime axetil doivent être prescrits durant 14 à 21 jours, au plus tôt (dans les 72 heures si possible) pour un meilleur résultat.

Les céphalosporines de troisième génération, usuellement la ceftriaxone, sont indiqués au stade secondaire ou tertiaire, ou encore la doxycycline, du pour une durée d'au moins 28 jours et jusqu'à 6 semaines selon certains auteurs^[137],[138], voire plus pour une infection ancienne de plus d'un an^[135],[136]
La voie intraveineuse est obligatoire en cas de méningite ou d'encéphalite ; l'antibiotique est alors délivré par un cathéter veineux ventral périphérique (PICC pour les anglophones).

Complexité de la maladie

Il arrive que le traitement courant n'éradique pas les borrélies en phase I. Weber et ses collègues concluaient ainsi en 1996 que « La plupart, sinon tous les antibiotiques utilisés à ce jour ont été associés à un échec du traitement chez les patients atteints d'érythème migrant^[139] ». D'autres auteurs s'interrogeaient sur toutes les catégories d'antibiotiques disponibles en 2006^[65]. Les mécanismes de résistances sont encore mal compris. En 2006, l'efficacité des antibiotiques n'avait été étudiée in vitro que sur un petit nombre de souches de borrélies^[65]. Un échec du traitement induit la seconde ou 3^e phase de la maladie. L'apparition d'arthrite ou de troubles neurologiques ou d'une méningite, associés à une augmentation des anticorps contre une borrélie doit alors alerter le patient et le médecin qui peut prescrire un traitement plus long.
Parfois les médicaments semblent peu actifs ; une hypothèse^[140] est que les médicaments seraient aussi plus ou moins actif selon la forme de la bactérie qu'ils rencontrent (Pénicilline, céphalosporines, primaxin, Vanco seraient efficaces contre le spirochète normal, alors que tétracyclines et érythromycine seraient efficaces contre La forme-L (spiroplaste), et que peut-être le Flagyl (metronidazole) ou le tinidazole ou le Rifampin pourraient éventuellement agir contre la forme cystique. Les patients concernées par un traitement inefficace ou victimes d'autres manifestations graves de la maladie de Lyme seront traités selon leur condition clinique, sous le contrôle d'un spécialiste des maladies infectieuses (ou infectiologue).

Les tests montrant toujours une persistance d'anticorps pendant encore de longs mois, comme pour toute maladie déclenchant la fabrication d'anticorps, il n'est pas conseillé de pratiquer de nouvelle sérologie^[132].

En cas de réapparition de symptômes, tout patient doit être suivi et faire éventuellement l'objet d'un nouveau traitement. Une petite partie des borrélies peuvent en effet survivre aux antibiotiques en se protégeant dans une forme « cystique ». Elles entretiennent ainsi une infection latente (d'où le caractère récurrent des symptômes de borréliose). Ayant constaté de spectaculaires améliorations des symptômes dès le début des antibiothérapies, on a d'abord cru que les antibiotiques adaptés étaient toujours efficaces en suivant la durée de traitement jugée pertinente jusque là, mais de nombreux patients, quelques semaines, mois ou années après leur traitement font des rechutes (à leur tour atténuées par le traitement antibiotique)^[141]. Les premiers retours d'expérience ont montré que des rechutes sont possibles (sans réinfection), des mois ou des années après une apparente guérison ou après une nette amélioration^[89]. Les bactéries survivent probablement dans des organes ou parties d'organes moins accessibles au système immunitaire et aux molécules antibiotiques (par exemple dans l'humeur vitreuse ou dans son enveloppe^[142]) ou dans certaine zones fibreuses ou de collagène des tissus conjonctifs (membranes synoviales par exemple) ou dans les fibroblastes, ce qui a été confirmé par diverses observations au microscope optique ou électronique montrant une persistance de spirochètes vivants dans des tissus conjonctifs synoviaux profonds (où l'on a aussi détecté leurs antigènes) chez des malades chroniques traités une ou plusieurs fois. " Si des spirochètes sont déjà piégés dans un tissu qui est inaccessible aux antibiotiques par exemple dans le fibrineux et le collagène des tissus ou dans les fibroblastes, une forte dose parentérale d'antibiotiques, ou une combinaison de thérapies de longue durée sont nécessaires pour éliminer les spirochètes ". En 1996, Mursic et ses collègues concluaient déjà en 1996^[143] à la persistance clinique de B. burgdorferi chez des patients ayant développé une borréliose de Lyme, malgré une antibiothérapie jugée adaptée à l'époque. Chez ces patients, des borrélies vivantes ont été trouvées dans des biopsies de fluide cerébrospinal, de peau, de l'œil, du cœur et des articulations. Les auteurs pensent, d'après étude in vitro de formes atypiques de la bactérie (cystes notamment) que les Borrélies peuvent sous certaines formes survivre à une antibiothérapie qui était jugée adaptée et opportune jusqu'alors.
L'infection semble se poursuivre à bas bruit au point d'échapper aux tests sérologiques. La même année une autre étude (randomisée, en double aveugle)^[144] concluait à de fréquents échecs de l'antibiothérapie, les auteurs ajoutant, que « Cinquante-sept pour cent des patients qui avaient une rechute étaient séronégatifs au moment de la rechute». Le D^r Burrascano estime que 55 % des malades chroniques sont séronégatifs^[145]. Toujours en 1996, une autre étude^[146] a porté sur 97 patients testés après un traitement antibiotique pour un érythème migrant : dans 74,2 % des cas, la PCR détectait encore dans leur urine des traces de l'ADN de B. burgdorferi, en dépit d'un traitement qui avait duré au moins 3 semaines et jusqu'à 2 mois, par voie orale ou intraveineuse. Chez 4 de ces patients, les résultats de PCR ont d'abord été négatifs (après le traitement) pour redevenir positifs 4 à 6 semaines plus tard. Tous ces patients continuaient à ressentir des symptômes similaires à ceux de la maladie de Lyme, souvent aggravés. Les auteurs ont noté que la plupart des patients de cette étude après quelques mois sans antibiotiques ont à nouveau développé des symptômes neurologiques et d'arthrite, avec une intensité croissante, de sorte que le traitement a été repris." En 1998, une étude de 4 malades continuant à éprouver des douleurs articulaires après une antibiothérapie démontrait la présence de borrélies dans leurs membranes synoviales alors qu'on ne les détectait plus par PCR ; ni dans le liquide synovial, ni dans les urines de ces patients^[147]. Certains patients, bien qu'ayant suivi leur traitement antibiotique continuent à manifester une fatigue sévère, des douleurs, des troubles du sommeil et des difficultés cognitives. Un débat existe sur l'opportunité ou non dans ce cas de poursuivre un traitement antibiotique, qui peut bien-sûr comporter des effets secondaires. De plus, il est à noter que le traitement s'accompagne dans de nombreux cas provisoirement d'une recrudescence des symptômes, appelée réaction de type Jarisch Herxheimer^[148]. Ils peuvent ne régresser que très lentement, voire chez certains patients perdurer durablement, ou encore par cycles avec des rechutes (dont les symptômes sont améliorés par les antibiotiques)^[29]. La maladie pourrait également être réactivée à l'occasion de stress ou baisse de l'immunité. Chez les malades traités en phase II ou III, des troubles du sommeil et des difficultés cognitives persistent souvent malgré et après un traitement antibiotique de la durée jusque là préconisée.
Il n'y a pas de consensus sur l'attitude à observer : sur une série de quatre études basées sur des essais contrôlés (randomized controlled trials) de plus longue durée de traitements antibiotiques dans des cas de symptômes persistants, deux n'y ont trouvé aucun avantage^[149],[150] et les deux autres ont conclu à des avantages incompatibles avec leurs effets secondaires importants ou avec les risques induits par un traitement antibiotique prolongé^{[151],[152],[153],[154],[155]} ; mais d'autres études démontrent qu'une antibiothérapie plus longue est nécessaire dans ces cas^{[156],[135],[136]}, les éventuels effets secondaires étant très acceptables étant donné l'amélioration apportée^[157]. Le débat semble quelque peu faussé par le fait que les sociétés d'assurance santé privées des États-Unis se basent sur les avis des "sociétés médicales" pour déterminer la durée pendant laquelle ils remboursent les traitements, ce qui peut entraîner des liens cachés entre elles faussant les directives. Ainsi, depuis 2006, l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) est suivie par la justice américaine pour ses publications controversées visant à réduire la durée de traitement de la maladie de Lyme^[158].

Modèle animal

En parallèle, plusieurs expériences sur des animaux (chiens, poneys..) ont confirmé que des borrélies pouvaient résister aux antibiotiques, autrefois réputés pouvoir les éradiquer, malgré la durée de traitement jugée appropriée. À la fin des années 1990, des chercheurs ont montré^[159], dans 3 expériences différentes, que des chiens infectés par des borrélia burgdorferi traités 30 jours par différents antibiotiques (amoxicilline; azithromycine; ceftriaxone; doxycycline) voyaient leurs symptômes d'arthrite aiguë disparaitre, mais que ces traitements échouaient à éliminer la bactérie de leur organisme. « B. burgdorferi migre et se dissémine dans différents tissus après avoir été inoculée par la tique. Elle cause des épisodes aigus d'arthrite et une infection persistante. Le spirochète survit à un traitement antibiotique et la maladie peut être réactivée chez l'animal immunitairement déprimé » ont conclu les auteurs.
Une autre expérience a consisté à faire piquer par des tiques porteuse de Borrelia burgdorferi des chiens de laboratoire «specific-pathogen-free » c'est-à-dire dépourvus d'infection microbienne. Six de ces chiens ont été traités par de fortes doses de doxycycline et 5 par de fortes doses d'amoxicilline, durant 30 jours. Les symptômes ont été prévenus ou ont été très améliorés chez tous les chiens sauf l'un de ceux traité par doxycycline, mais une infection persistante a néanmoins été détectée à l'autopsie 6 mois après (B. burgdorferi a été détecté par PCR sur biopsie de peau et de tissus chez 6 de ces chiens apparemment guéris, mais maintenus 6 mois en isolement. « Après la fin du traitement antibiotique, les niveaux d'anticorps commencent à remonter, probablement en réponse à une nouvelle prolifération des survivants du pool précédent de spirochètes » ont conclu les auteurs^[160].
Deux autres études^[161] ont montré que ni l'amoxicilline ni la doxycycline administrées pendant 30 jours n'avaient réussi à éliminer une infection persistante (sur 11 chiens) ; Juste après le traitement, les borrelies n'étaient plus détectables et le taux d'anticorps avait diminué, et les lésions avaient été évitées ou apparemment guéries. Mais des spirochètes ont cependant survécu dans les tissus d'au moins trois de ces chiens, alors que le taux d'anticorps remontait et que de l'ADN de B. burgdorferi était à nouveau détecté par les tests 6 mois après le traitement." Les auteurs précisent qu'ils ont détecté (par la culture et par PCR) B. burgdorferi fiablement dans la peau, mais rarement dans le sang de ces animaux. Ils en ont trouvé dans les membranes synoviale des articulations, mais non dans le liquide synovial, et dans les méninges, mais non dans le liquide céphalo-rachidien (LCR) où on les cherche habituellement.

Nouvelle approche

La bactérie suit apparemment un cycle au cours duquel il y a une phase d'activité et une autre de "dormance". Durant cette dernière, les antibiotiques ne sont peut-être pas efficaces et surtout, les patients traités ont les signes d'une guérison alors que l'infection est encore présente. C'est pourquoi le D^r Burrascano, de l'International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), préconise un traitement pendant une longue période, allant de 4 à 6 semaines pour une infection récente à 4 à 6 mois pour une infection ancienne supérieure à un an. Ceci permet d'encadrer au moins un cycle entier et donc une période d'activité des bactéries. Il est nécessaire d'avoir au moins un à deux cycles sans symptômes avant d'arrêter le traitement antibiotique. Il est également vivement conseillé d'avoir une alimentation équilibrée et un entretien physique thérapeutique^[135],[136].

Traitements non-médicamenteux

Des techniques d'origine neurochirurgicales, dites de neuromodulation (par stimulation spinale) (qui ont été développée pour traiter des syndromes complexes de douleurs chroniques ou des douleurs post-opératoires) semblent pouvoir diminuer la douleur de patients victimes d'arthtrite de lyme chronique et résistantes aux traitements classiques (médicaments, kinésithérapie)^{[162][163][164]}.

Vaccin

Il existait un vaccin aux États-Unis mais non efficace pour les bactéries européennes et retiré du marché après avoir provoqué plus d'un millier de cas d'arthrites inguérissables. En zone à risque, des vaccins concernant d'autres maladies à tiques peuvent toutefois limiter le risque de co-infection.

Incertitudes

Malgré des progrès sensibles, il est possible que les tests disponibles ne repèrent pas toujours les borrélies, et ils pourraient ne pas repérer toutes les variantes du parasite.

Les causes de l'extension de la maladie ne sont probablement pas toutes connues. Il est à noter que si, en Europe, la prévalence de la maladie n'augmente pas, la distribution géographique s'étend^[165].

Une maladie de Lyme peut aussi se compliquer de co-infections aggravantes et/ou perturbant le diagnostic, également transmises par les tiques, comme les rickettsioses^[166], les ehrlichioses^[167], la babésiose^[168], la bartonellose, les infections à mycoplasmes. Ces co-infections doivent alors elles aussi être traitées.

Les tests répétés dans le temps montrent que le système immunitaire devient plus précis dans sa réaction au fur et à mesure que le temps passe, mais un malade, même guéri ou apparemment guéri, n'est pas immunisé : la réinfection d'un même patient est possible^[169],[170].

Par ailleurs, chez des patients ayant développé une allergie à la salive de tique, une morsure peut réactiver un prurit ou des érythèmes sur les sites d'anciennes morsures (antérieures de plus de 10 ans parfois). Des allergies croisées avec d'autres allergènes semblent possibles.

Le problème du déni de la maladie

Un des problèmes les plus douloureux de cette maladie, du fait de sa complexité et de son caractère multiforme, est le déni dont elle fait l'objet spécialement dans son stade chronique, laissant un nombre impressionnant de malades non soignés en France (5 000 cas officiellement recensés en 2012 contre près de 1 million de patients traités en Allemagne^[171].
En effet, le « Consensus de 2006 » des infectiologues français^[172], suivant les Guidelines de l'IDSA^[173], n'accepte pas la chronicité et ne prend pas en compte les malades ne relevant pas de critères diagnostiques spécifiques, bien trop restrictifs selon l'ILADS^[174]. De ce fait, en France, les malades sont rejetés de médecins en experts, d’hôpitaux en centres infectieux et trouvent très peu souvent des praticiens acceptant de les suivre malgré tous les obstacles de traitements peu adaptés faute de recherches.
La controverse depuis plusieurs années divise les experts de l'IDSA et les médecins chercheurs de l'ILADS alors que des enjeux de pouvoirs et des conflits d'intérêts qui gangrènent l'IDSA sont peu à peu révélés par des associations (en Allemagne, la BBD, Borreliose Bund Deutschland^[175], aux États-Unis, l'association LymeDisease^[176]), et surtout, au début de l'année 2012, le scandale du déni éclate à la parution de l'ouvrage d'un des membres fondateurs de l'IDSA, le D^r Waisbren^[177] : Le traitement de la maladie de Lyme chronique. 51 études de cas. dont les thèses sont décrites dans l'article du RBLF^[178] : un des fondateurs de l'IDSA défend la chronicité du Lyme et met en cause cette institution référente^[179].
Si l'avenir des malades chroniques reste incertain à plus d'un titre, du côté des sérologies où rien ne semble porter un espoir de meilleur repérage, comme sur le plan politique où les mesures de prévention ne sont même pas mises en place, cependant quelques interventions remarquables de chercheurs et médecins français ouvrent de nouveaux horizons: les travaux du groupe chronimed^[180] épaulés par les recherches du professeur Montagnier sont remarqués au début de l'année 2012^[181]. Enfin, dans les zones de faible endémie, les médecins peuvent encore méconnaitre la maladie et certains de ses symptômes^[182].

Prévention, précautions

Les mesures souvent proposées sont :

• porter en forêt des habits couvrants (pantalon enfilé dans chaussettes)
• s'inspecter attentivement durant et après les promenades ou le travail en forêt
• utilisation de répulsifs à tiques dans les zones à risque (insectifuge contenant 20 % - 30 % de DEET (N, N-diéthyl-m-toluamide) à pulvériser sur la peau exposée et les vêtements) ;
• dans quelques cas l'utilisation préventive d'acaricide a été proposée, mais avec le risque d'induire une sélection de tiques résistantes à ces insecticides et d'intoxiquer les enfants qui jouent sur les sites ainsi traités ou les animaux qui s'y nourriront ;
• l'abondance des tiques pourrait être réduite dans certaines zones (parcs et jardins périforestiers…) par une zone-tampon dépourvue de litière de feuilles mortes (par exemple garnie de mulch ou de gravier entre la lisière forestière et les zones de jeu d'enfant, de pique nique, etc.) et par des mesures interdisant l'intrusion d'animaux tels que sangliers ou cervidés (recommandation CDC d'après Piesman et al.^[183] et Ginsberg et al.^[184]) ;
• le CDCUS recommande la prescription d'une dose unique de doxycycline pour prophylaxie de la maladie de Lyme chez toute personne de plus de 8 ans ayant été mordue par une nymphe ou adulte de I. scapularis et I. pacificus, si la zone est située parmi celles où l'on estime qu'au moins 20 % des tiques sont infectées par Borrelia burgdorferi. Si la tique est restée attachée 36 heures ou plus, la prophylaxie antibiotique doit être administrée dans les 72 heures après l'enlèvement de la tique^[185].

Bioterrorisme

Au Texas,à San Antonio, le laboratoire Margaret Batts Tobin^[186] a notamment pour mission d'évaluer l'utilisation par des bioterroristes de certains germes, dont les bactéries provoquant la maladie de Lyme. Par ailleurs, une rumeur persistante aux États-Unis et le livre d'un journaliste américain (Lab 257 de Michael C. Caroll) pointent la responsabilité d'expériences conduites à Plum Island^[187] - proche de la ville de Lyme - dans le déclenchement de l'épidémie^[188]. Les autorités américaines avaient toujours nié avoir mené des expériences liées à la guerre bactériologique sur l'île de Plum ; en 1993 un article de Newday^{[réf. souhaitée]} apporta la preuve contraire. Les autorités américaines continuent toutefois de nier avoir jamais conduit des recherches sur la maladie de Lyme en lien avec la guerre bactériologique^[189].

Article issu de Wikipédia

Site internet d'un patient ayant eu cette maladie et les traitements suivis : http://www.tiquatac.org/

Centre de sérologie : Institut Pasteur Rue Vaugirard Paris